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本人联系电话

自主实习

单位名称

实习单位

联系电话

申请理由

本人由于□确定就业单位□身体健康问题□其他特殊原因 ( 附证明 材料)， 申请自主联系实习单位。

实习时间： 年 月 日至 年 月 日。

申

请

须

知

1.申请学生及监护人负责对实习单位的单位资质、诚信状况、管理 水平、实习岗位性质和内容、工作时间、工作环境、生活环境、健康保 障以及安全防护等方面进行考察，相关条件应符合《职业院校学生岗位实习管理规定》。

2. 自主实习学生在实习期间须遵守学院对实习学生的所有规定和要求，须接受校内指导教师的指导和管理。积极主动联系指导教师，及时汇报自己实习动态。

4.提升安全防范意识，做好个人安全防护。

5.严禁借自主实习之名，参与与实习无关活动。

申请人承诺：1.申请理由属实。2.申请须知已认真阅读，并承诺遵 守须知要求。

承诺人签字：                  承诺人监护人签字：

年     月     日                 年     月     日

系部

意见

负责人名：

(盖章)    年    月    日

学校

意见

责人签名：

(盖章)    年    月    日